【摘要】
目的
探讨在应用聚乙二醇干扰素α
-2a
联合利巴韦林抗病毒治疗的慢性丙型肝炎(
CHC
)患者中,冷球蛋白血症对抗病毒治疗效果的影响。
方法
40
例接受聚乙二醇干扰素α
-2a
联合利巴韦林抗病毒治疗的
CHC
患者进入研究,检测
HCV
基因型与基线、用药后
4
周、
12
周及治疗结束后
24
周患者血清
HCV RNA
水平,并检测基线患者血清中的冷球蛋白。连续型变量用独立样本
t
检验或秩和检验,分类资料用
x2
检验或
Fisher
′
s
精确概率法,对抗病毒治疗效果相关影响因素的分析用多元
logistic
回归分析。
结果
治疗
4
周后快速病毒学应答发生率在冷球蛋白阳性患者(
6/18, 33.3%
)低于阴性患者(
15/22, 68.2%, P = 0.028
)。冷球蛋白阳性患者的持续病毒学应答发生率也低于阴性患者(
0
对比
6/6, P = 0.012
)。
结论
冷球蛋白阳性的
CHC
患者快速病毒学及持续病毒学应答疗效低于冷球蛋白阴性的
CHC
患者。
【关键词】
肝炎,丙型,慢性;
冷球蛋白血症;
病毒学应答;
基因型
The effect of cryoglobulinemia on the antiviral therapy in patients with chronic hepatitis C FAN Xiao-hong, WANG Li-fen, LIU Lin-chang, YAO Ying, SHAN Yuan, LU Hai-ying, WU Chi-hong, XU Xiao-yuan, WEI Lai
Department of Infectious Diseases,
Peking
University
First
Hospital,
Beijing 100034,
China
Corresponding author: XU Xiao-yuan , Email: yangpin@public3.bta.net.cn
Co-corresponding author: WEI Lai, Email: weelai@163.com,
Institute of
Hepatology, Peking University People’s Hospital,
Beijing 100044,
China
【
Abstract
】
Objective
To investigate the possible influence of cryoglobulinemia on the antiviral effect in chronic hepatitis C patients, who were treated with combination therapy of pegylated interferon alpha-2a and ribavirin. Methods
Forty consecutive patients with chronic hepatitis C (CHC) were enrolled in the study. They received pegylated interferon alfa-2a (40kD, 180μg/w) along with ribavirin. Baseline cryoglobulins were detected in the sera by cryoprecitation. Hepatitis C virus (HCV) genotyping was performed and HCV viral load was detected at baseline, and at 4, 12 weeks during treatment, 24 weeks after cessation of treatment. Results
Eighteen (45.0%) patients infected with HCV were cryoglobulins positive at baseline. Mean serum HCV RNA level in cryoglobulins positive patients was higher than that in cryoglobulins negative patients (6.36 ± 0.63 vs. 5.70 ± 1.20, P = 0.032).
The rapid virological response (RVR) rate was statically different between cryoglobulins positive patients and cryoglobulins negative ones (6/18, 33.3% vs. 15/22, 68.2%, P = 0.028). In contrast, no difference was found in early virological response (EVR) rate between the cryoglobulins positive patients and cryoglobulins negative ones (14/17, 82.4% vs. 18/21, 85.7%, P = 1.0). Sustained virological response (SVR) rate in cryoglobulins positive and cryoglobulins negative was different (0/3, 0 vs 6/6, 100%, P = 0.012). The rate of patients achieved RVR was different between the patients infected with HCV genotype 1 b of two groups (cryoglobulins positive: 2/13, 15.4% vs cryoglobulins negative 14/21; 66.7%, P = 0.005). However, the rate of EVR in patients infected HCV genotype 1 b was not statistically different (cryoglobulins positive: 9/12, 75.0% vs. cryoglobulins negative 17/20; 81.2%, P = 0.647). Conclusion
The rates of RVR and SVR achievement in cryoglobulinemia positive CHC patients are lower than those in cryoglobulinemia negative CHC patients.
【
Keywords
】
Hepatitis C, chronic;
Cryoglobulinemia;
Virological response;
Genotype
丙型肝炎病毒(
HCV
)感染是慢性肝病的重要原因之一,慢性丙型病毒性肝炎(
chronic hepatitis C, CHC
)除主要引起肝脏病变外,还可引起肝脏外其他组织的损害,如
2
型糖尿病、胰岛素抵抗、冷球蛋白血症、血小板减少症、再生障碍性贫血、自身免疫性甲状腺炎、周围神经病变等
[1-2]
。冷球蛋白血症(
mixed cryoglobulinemia, MC)
是最常见的肝外表现之一
[1]
。冷球蛋白血症是一种以
B
淋巴细胞增殖为主的疾病,主要表现为累及全身中小动静脉的血管炎
[3]
。
目前,治疗
CHC
的推荐方案是聚乙二醇干扰素(
Peg-IFN
)联合利巴韦林
[4-5]
。
Peg-IFN
α
-2a
是目前最常用的一种干扰素,但其联合利巴韦林抗病毒治疗的有效率仅为
54%
~
63% [6-7]
。因此,找到与抗病毒治疗有效性相关的因素,对于更好地提高临床疗效有重要指导意义。我们研究的目的就是探讨冷球蛋白血症对
CHC
患者抗病毒治疗疗效的影响。
资料与方法
1.
研究对象:
2009
年
3
月
-2010
年
11
月在北京大学第一医院感染疾病科就诊、年龄≥
16
岁;诊断符合
2004
年肝病诊疗指南
CHC
诊断标准
[5]
;对应用
Peg -IFN
α
-2a
联合利巴韦林抗病毒治疗的
66
例患者规律随访,其中
40
例检测了基线血清冷球蛋白的性质。排除标准是:合并其他病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝病等患者;肝硬化患者;合并
HIV
感染者;合并其他严重慢性疾病或恶性疾病的患者;妊娠或哺乳期妇女;对
Peg -IFN
或利巴韦林过敏者;以及未做冷球蛋白检测者。所有患者接受
Peg -IFN
α
-2a
(每周
180
μ
g
,皮下注射)联合利巴韦林
10.6
~
15.0 mg
·
kg -1
·
d -1
抗病毒治疗,在治疗开始后
4
周、
12
周及治疗结束后
24
周按时随诊。初治患者疗程为
48
周,复发及无应答患者疗程为
72
周。在研究中,患者出现不良反应时,适当调整药物用量,如将
Peg -IFN
α
-2a
的剂量由每周
180
μ
g
减为每周
135
μ
g
(
18
例冷球蛋白阳性患者中
4
例减量,
22
例冷球蛋白阴性患者中
4
例减量),也可适当调整利巴韦林的用量(冷球蛋白阳性组有
4
例患者利巴韦林用量由
15.0 mg
·
kg -1
·
d -1
减至
10.6 mg
·
kg -1
·
d -1
,冷球蛋白阴性组中
5
例患者利巴韦林由
15.0 mg
·
kg -1
·
d -1
减至
10.6 mg
·
kg -1
·
d -1
)。
2.
方法:(
1
)病毒学指标和生物化学指标检测:所有患者均抽取清晨空腹静脉血,应用酶切限制性片段长度法检测
HCV
基因型,试剂购自美国
Invitrogen
公司,引物由上海生工生物工程公司合成,并参考文献
[2,8]
应用定量聚合酶链反应(
PCR
,试剂购自广州达安公司)检测基线和用药后
4
周、
12
周以及治疗结束后
24
周患者血清
HCV RNA
水平。按患者治疗
4
周、
12
周及治疗结束后
24
周血清
HCV RNA
的水平,评估快速病毒学应答
(rapid virological response, RVR)
,早期病毒学应答
(early virological response, EVR)
与持续病毒学应答
(sustained virological response, SVR)[4-5]
。同时检测患者肝功能、肾功能及血细胞计数等。(
2
)冷球蛋白的检测:应用冷沉淀的方法检测患者血清中冷球蛋白的性质,即分离患者新鲜血清,置于
37
℃温箱,观察有无沉淀,然后立即将血清置于
4
℃冰箱
72 h
,观察血清是否混浊或有无沉淀。若有混浊或沉淀产生,再将血清置于
37
℃温箱,看沉淀能否回溶于血清。如标本在
37
℃时无沉淀,而
4
℃时有沉淀并且持续存在,即为冷球蛋白阳性;如在
37
℃与
4
℃均无沉淀产生则为冷球蛋白阴性
[9]
。
3.
统计学方法:用
SPSS16.0
进行统计分析,连续型变量用独立样本
t
检验或分析者秩和检验,分类资料用
x2
检验或
Fisher
’
s
精确概率法分析,对抗病毒治疗效果相关影响因素的分析用多元
logistic
回归分析。
P
<
0.05
为差异具有统计学意义。
结
果
1.
冷球蛋白血症在
CHC
患者中的发生率:
40
例患者中有
18
例患者血清冷球蛋白阳性,占
45.0 %
,基因
1b
型
HCV
感染患者冷球蛋白血症发生率与基因
2a
型感染者差异无统计学意义
[13/34
(
38.2%
)对比
5/6
(
83.3%
),
Fisher
’
s
检验
, P = 0.073]
。冷球蛋白阳性组患者中初治、复发、无应答者分别为
8
例、
9
例与
1
例,阴性组中初治、复发、无应答者分别为
15
例、
5
例与
2
例,两组差异无统计学意义。冷球蛋白阳性患者较阴性患者基线
HCV RNA
水平高
[(6.36
±
0.63
)
log10
拷贝
/ml
对比(
5.70
±
1.20
)
log10
拷贝
/ml, t =
-
2.238
,
P = 0.032]
。年龄、性别比例、人体质量指数(
BMI
)、肝功能、肾功能以及血细胞计数在两组患者中差异无统计学意义。见表
1
。
2.
冷球蛋白阳性组与冷球蛋白阴性组
RVR
的比较:
RVR
发生率在冷球蛋白阳性患者显著低于冷球蛋白阴性患者
[6/18
(
33.3%
)对比
15/22
(
68.2%
),
Pearson x2 = 4.821
,
P = 0.028]
,见图
1
。在基因
1b
型
HCV
感染患者中,
RVR
的发生率在冷球蛋白阳性组与阴性组分别为
2/13
和
14/21,
分别占
15.4%
和
66.7%
,经
Fisher
’
s
检验
, P = 0.005
,见图
2
。
3.
冷球蛋白阳性组与冷球蛋白阴性组患者
EVR
的比较:
EVR
发生率在冷球蛋白阳性与冷球蛋白阴性患者中差异无统计学意义
[14/17
(
82.4%
)对比
18/21
(
85.7%
),
Fisher
’
s
检验,
P = 1.0
)。在基因
1b
型
HCV
感染患者中,
EVR
的发生率在冷球蛋白阳性组与阴性组分别为
9/12
和
17/20
,分别占
75.0%
和
85.0%
,
Fisher
’
s
检验,
P = 0.647
,差异也无统计学意义。
4.
冷球蛋白阳性组与冷球蛋白阴性组患者
SVR
的比较:冷球蛋白阳性组与阴性组中分别有
3
例与
6
例患者治疗结束并随访至治疗结束后
24
周,
SVR
在冷球蛋白阳性与阴性组患者中的发生率差异有统计学意义,分别为
0/3
和
6/6, Fisher
’
s
检验,
P = 0.012
。
5.
与
RVR
相关的影响因素分析:将影响
RVR
的相关因素,即基线
HCV RNA
水平、病毒基因型及冷球蛋白血症做多元
logistic
回归分析,显示基线冷球蛋白血症(
OR = 11.19
;
95% CI
:
1.94
~
64.43
;
x2wald j=7.313
,
P = 0.007
)与感染基因
1b
型
HCV
(
OR = 22.89
;
95% CI
:
1.65
~
316.67
,
x2wald j = 5.454
,
P = 0.020
)是抗病毒治疗
RVR
的两个独立危险因素。见表
2
。
6.
不良反应:治疗过程中无因严重不良反应退出的患者。最多见的不良反应是流感样症状、中性粒细胞减少、血小板减少。因利巴韦林导致的溶血性贫血、瘙痒等也较常见。两组不良反应差异无统计学意义。具体所见不良反应见表
3
。
讨
论
CHC
除了主要导致肝脏的病变外,还会引起很多肝脏外其他系统的损害,冷球蛋白血症是其常见的肝外表现之一。约
40%
~
60%
的
CHC
患者会出现血清冷球蛋白阳性
[10]
。我们的研究结果显示,冷球蛋白血症的发生率为
45.0 %
,这与以前的报道接近。冷球蛋白血症是一种
B
淋巴细胞增殖异常的疾病,主要表现为全身各系统的中小动静脉血管炎,病毒感染后经常会出现,慢性
HCV
感染是发生混合型冷球蛋白血症的主要原因之一
[1]
。但冷球蛋白血症对
CHC
患者抗病毒治疗的影响目前尚不清楚。因此,我们研究了冷球蛋白血症对
CHC
患者抗病毒治疗的影响。
本研究结果显示,
CHC
患者基线冷球蛋白阳性者
RVR
的发生率低于冷球蛋白阴性组患者,差异有统计学意义,但并未发现
EVR
的发生率在冷球蛋白阳性与阴性患者中的差异有统计学意义。
HCV
基因型是影响抗病毒治疗的一个重要因素
[5-6]
。因此,我们对基因
1b
型
HCV
感染患者单独进行分析,发现在基因
1b
型
HCV
感染的患者中,
RVR
的发生率在冷球蛋白阳性组也明显低于冷球蛋白阴性组,但
EVR
的发生率在两组间差异无统计学意义。治疗结束随访
24
周后,无一例冷球蛋白阳性的患者获得
SVR
;相反,所有冷球蛋白阴性患者均获得
SVR
。国外研究结果表明,抗病毒治疗可以改善患者的冷球蛋白血症
[11-12]
。但仅有一篇报道显示新近巴西研究者发现冷球蛋白阳性的患者抗病毒治疗效果优于冷球蛋白阴性的患者
[13]
。然而,我们的研究结果显示,冷球蛋白血症在抗病毒治疗中影响了患者
RVR
和
SVR
的获得,这与文献
[13]
结果不相符合。有研究者发现冷球蛋白血症患者干扰素γ诱导蛋白
10
(
IP-10
)的水平是升高的
[14]
;而另有研究者发现在
HIV-HCV
合并感染的患者中,基线低
IP-10
水平与血清
HCV RNA
水平快速下降相关
[15]
;
IP-10
水平高的
CHC
患者抗病毒疗效不理想
[16-17]
。另外,我们发现冷球蛋白阳性患者基线
HCV RNA
水平高于冷球蛋白阴性患者,而高血清
HCV RNA
水平是
CHC
治疗困难的一个重要影响因素
[6-7]
。这也与我们的研究结果一致。
尽管冷球蛋白阳性患者的基线
HCV RNA
水平高于冷球蛋白阴性患者,但在进行回归分析时发现,基线
HCV RNA
水平并不是
RVR
获得的一个独立危险因素。因此,冷球蛋白血症可能是通过影响基线
HCV RNA
的水平影响抗病毒治疗效果。
本研究中,我们通过
logistic
回归分析发现冷球蛋白血症与
HCV
基因
1b
型是影响抗病毒治疗
RVR
的两个危险因素。因此,我们可以推测在基因型
1b HCV
感染的患者中,冷球蛋白血症是一个非常重要的影响抗病毒治疗的因素。
本研究对于临床
CHC
患者抗病毒治疗有一定的指导意义,可以用来预测丙型肝炎,尤其是基因
1b
型
HCV
感染患者抗病毒治疗的远期效果。
由于
RVR
可预测抗病毒治疗
SVR
的发生,而未达到
EVR
是抗病毒治疗
SVR
的阴性预测指标,因此,我们虽只对丙型肝炎患者抗病毒治疗
RVR
和
EVR
,以及少数治疗结束并随访
24
周患者
SVR
获得情况进行了分析,但对临床有一定的指导意义。尚需要进一步观察以明确冷球蛋白血症对
SVR
的影响。
参
考
文
献
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