第
61
届美国肝病学会年会于
2010
年
10
月
29
日—
11
月
2
日在美国波士顿召开,以下就酒精性肝病方面的研究有关报道作一简要概述。
一、
病因和发病机制
ALD
具体的致病机制仍不详,大部分学者认为可能主要与细胞死亡、组织损伤有关。
ALD
进展的一个重要原因是肝脏逐渐丧失产生和提供足量
ATP
水平的能力,这种能力的下降与肝细胞活性减退有关,最终导致产生的酒精肝毒性引起病理学改变。英国
Gyamfi
等使用转染
HepG2
细胞(
VA-13
)过表达酒精脱氢酶以了解肝细胞的生物能量能力,结果发现酒精暴露下,葡萄糖培养基中
VA-13
细胞内
ATP
水平和线粒体膜潜力随着时间推移而显著下降。其中酒精浓度越高,
LDH
漏出量越明显,同时伴有细胞凋亡。
在酒精性脂肪性肝病,
TLR4
依赖途径在肝细胞内激活低氧诱导因子
1α
(
HIF1α
),从而产生脂肪变。在酒精性肝病后期,早期生长反应蛋白(
EGR
)
1
是个关键的转录因子,不仅促进肝纤维化,也促进脂肪变发展。
LE
大鼠模型试验表明,
EGR1
的上述作用依靠结合
SREBP1
增进剂而实现。无节制饮酒易导致肝微血管脂肪变,肝脏甘油三酯、氨基转移酶上升,肝细胞凋亡,这些改变往往伴随着促炎因子
Cxcl1
和
Cxcl2
基因表达上调和肝脏中性粒浸润。美国
Kirpich
等报道肝脏脂肪变与肝功能损伤、组织蛋白
H3
乙酰化增加和组织蛋白乙酰化酶(
HDACs
)活性下降有关,其中
HDAC1
、
HDAC7
、
HDAC9
、
HDAC10
、
HDAC11
基因表达会随着
HDAC3
的上调而减弱。单核细胞趋化蛋白
2
(
CCL2
)因募集可诱导
IL-8
产生中性粒细胞的
CCL2+ Th-17
细胞而受到关注。比利时
Degre
等统计
2003
-
2008
年
123
例
ALD
患者血浆样本及
74
个肝组织活检,发现
ALD
患者
CCL2
血浆水平明显高于正常人群,其表达水平与患者肝静脉压力梯度、
MELD
积分有关,肝组织
CCL2 mRNA
水平与肝组织
IL-17+
细胞浸润、
IL-8
表达有关。与其他
ALD
患者相比,
AH
者
CCL2
血浆浓度更高(
P
<0.05
),且呈
G-2518 CCL2
基因型较多。美国
Howarth
等报道,非折叠蛋白应答(
UPR
)及
Atf6
基因参与急性酒精诱导性的脂肪变。酒精在肝脏中经过细胞色素
P450 2E1
(
CYP 2E1
)代谢,产生氧化应激导致
ALD
。美国
Lu
等报道,慢性酒精摄入能激发细胞色素
P450
2A5
(
CYP
2A5
),代谢为尼古丁、香豆素、肝细胞致癌物等。
Yongke
等证实
CYP 2E1
是
CYP
2A5
的前体,两者均参与
ALD
的致病过程。美国
Han
等提出酒精易感性
microRNA
是肝脏损伤、肝细胞凋亡及转化过程中的重要调节子,可以作为酒精性肝损治疗的新视点。
美国
Feng
等曾报道,给予
LE
大鼠酒精喂养
8
周,其肝细胞即可呈现许多酒精诱导肝毒性的特征,如胶原合成、脂肪变、甘油三酯堆积、氧化应激、线粒体损伤、炎症及肝细胞气球样退变和凋亡,大鼠体内树突细胞(
DC
)促炎症细胞因子产生下降,
CD86
、
CD40
的表达下调。研究还证实慢性酒精能消耗、损伤大鼠模型中
DC
,在肝病的共同作用下影响其功能。他提出,长期酒精喂养后
LE
大鼠具有抑制
DC
的特征表明肝病既能针对病毒和细菌抗原改变宿主细胞,又能调节体液免疫反应。自我吞噬作用是通过溶酶途径降解细胞器
及大体分子,该作用可以由慢性酒精处理而调动起来,增强的自我吞噬作用能减轻
ALD
大鼠的症状。
Ding
等发现急性酒精暴露活化体内自我吞噬作用,在细胞内持续产生空泡被溶酶体降解。
Thomes
等证实,急慢性酒精摄入后在肝脏中抑制蛋白酶活性,无法降解大部分细胞内蛋白
,导致
HepG2
细胞株和大鼠肝细胞的吞噬作用增加,形成细胞屏障作用以对抗酒精性氧化应激。中国台湾
Lin
等报道,通过抑制
mTOR
途径的雷帕霉素能够成功诱导并建立吞噬作用,降低肝脏脂滴和甘油三酯水平,改善脂代谢。
二、
影响酒精性肝病进展因素及预后
大量研究证实胰岛素抵抗(
IR
)和
2-
型糖尿病(
2-DM
)是非酒精性脂肪肝(
NAFLD
)、酒精性脂肪肝的独立预测因子。美国
Stepanova
等对
15 866
例参与者进行资料分析,进一步验证
DM
、
IR
、代谢综合征(
MS
)是
NAFLD
、
ALD
等肝相关疾病致病率的独立预测因子。其中与
ALD
死亡率独立相关因素依次是吸烟、
DM
、
IR
、年龄、男性和肥胖。美国
Asrani
等调查了
1992
、
1997
、
2002
、
2007
年诊断为
AH
的社区居民,发现
AH
患者中
BMI
较高,当
BMI>25
时,生存率明显降低。韩国
Choi
等报道,酒精性脂肪性肝病(
AFLD
)与
CAD
冠状动脉疾病也有关。
使用肾上腺皮质类固醇治疗严重酒精性肝炎时,患者短期生存率与其对激素治疗的应答有关,但长期生存率的影响因素尚无定论,对长期生存复杂机制的研究其实更有助于采取各种短期或长期的管理战略以提高生存率。法国
Louvet
等观察
272
例严重酒精性肝炎患者,
根据他们对激素的应答反应分为有应答组和无应答组,各组临床参数(性别、
AST
、酒精饮用量、腹水、肝性脑病等)均无差异,
6
个月后两组的生存率分别为(
87.7±3.0
)
%
和(
27.6±4.8
)
%
。
随访过程中,
53.6%
患者在
180 d
左右重新饮酒,
5
年后未重新饮酒患者的存活率明显高于重新饮酒者
[
(
75.9
±
6.7
)%对
(32.6
±
8)
%
]
,在重新饮酒死亡者中
87.5%
与肝硬化并发症有关。
Louvet
还发现,在对激素有应答的患者中,未重新饮酒者
5
年生存率比再次饮酒者要高【(
80.4
±
6.8
)%对(
39
±
9
)%,
P
=0.003
】,对激素无应答者再次饮酒后无人生存超过
5
年。因此严重酒精性肝炎患者最初
6
个月中存活的重要因素是激素对肝损的治疗是否有效,之后,重要的存活因素是禁止患者饮酒。
严重
AH
者若对肾上腺皮质类固醇反应不佳时,死亡率升高,主要死因为消化道出血和肝肾综合征(
HRS
)。有研究表明,肝静脉压力梯度(
HVPG
)是肝硬化中消化道出血和
HRS
的预测因子。法国
Louvet
等对此进行了前瞻性研究,结果表明
HVPG
对消化道出血和
6
个月存活率并无影响,既不能预测消化道出血,又与存活指标无关。
在
AH
患者中需避免急性肾损伤(
AKI
),
SIRS
、
INR
、血胆红素水平等均是
AKI
进展的独立相关因子。多变量分析也证实
AKI
的进展可独立预测
90 d
死亡率。有研究提示
MDA-HAS
(丙二醛内收式白蛋白)和
Cyp2E1
(细胞色素
P450 2E1
)反应抗体与死亡风险显著相关。具有细胞毒性的神经酰胺可导致
IR
和肝脂毒性,因此神经酰胺累积程度影响
ALD
进展。爱尔兰
Setshedi
等认为可通过使用化学抑制剂、胰岛素增敏剂、抗氧化剂(
PPAR
拮抗剂)等抑制
LE
成年雄鼠神经酰胺合成而减轻肝脂肪变、肝细胞毒性和线粒体功能失调程度。
此外,基因型也是影响预后因素之一。比利时
Trepo
等发现,
PNPLA3
基因型是欧洲高加索白人
ALD
的潜在预测因子。
ALD
患者中
C/G rs738409 PNPLA3
基因型较多。与正常人群相比,该基因型人群更易患脂肪肝、肝纤维化和肝硬化。多变量分析还证实
C/G rs738409 PNPLA3
与肝硬化独立相关(
P
=0.002
)。
三、
并存病毒性肝炎的情况
急性酒精性肝炎(
AHH
)具有高死亡率。在欧美国家,酒精滥用与丙型病毒性肝炎(
HCV
)往往共存,但
HCV
对
AHH
产生的影响所知甚少。美国
Singal
等调查
2007
年公立医院住院病人资料后认为
HCV
感染是重症
AHH
的预测因子,不仅影响住院治疗,而且影响长期预后。美国
Thuluvath
等研究
1998
年至
2006
年全国酒精性肝炎(
AH
)住院患者资料(
20
%为急诊收治,排除肝硬化患者),发现共有
22 902
例患者确诊为
AH
,其中
1 398
例合并
HCV
,
1 459
例出现过肝性脑病,住院死亡率为
3.3
%,
19
%死于肝性脑病。与单纯
AH
患者相比,合并
HCV
患者往往更年轻,经济收入较低,死亡率更高。使用统计回归法确定
HCV
与
AH
之间独立相关,此外影响因素根据相关性依次为肝性脑病、年龄、营养不良和
Charlson
指数。
单纯
HCV
对肝脏影响十分有限,因为一般情况下只有
7%
~
20
%肝细胞能被病毒感染。目前已证实酒精摄入可以加重
HCV
感染。内布拉斯加
Osna
等认为酒精诱导
HCV
传播由氧化应激途径调节,机制如下,酒精暴露诱导后(
1
)通过弥散作用使
HCV
传播至未感染的邻近细胞,加强
HCV
核心蛋白在细胞内积累,成为另一个氧化应激来源;(
2
)通过氧化应激介导损伤干扰素
IFNα
途径,进一步加重
HCV
感染。在慢性酒精暴露的基础上,
HCV
致病机制与
FOXO3
转录活性有关,通过
FOXO3
转录活性的改变调节
SOD2
水平及细胞毒性,从而引起肝损。
Tumurbaatar
等将
Huh7.5
细胞稳定转染至
CYP2E1
,分为对照组和感染组(用
HCV
感染),结果发现在对照组
FOXO3
主要存在细胞核,
HCV
感染后
FOXO3
逐渐移至细胞质,且
FOXO3
蛋白稳定性减低,其靶基因
SOD2
和
BIM
表达也下降。对照组中酒精对
FOXO3
及其靶基因影响很小,而感染组中,酒精上调其表达后再下调该表达。因此
FOXO3
转录活性的改变是酒精和
HCV
共同作用所致。
四、
各类积分法的使用
目前对于酒精性肝病患者常用的
积分模型有
ABIC
、
Glasgow
、
Lille
、
Maddrey
和
MELD
等,这些积分法的使用对于临床治疗策略的调整十分有用,其中
Maddrey
积分法常用来预测
AH
患者的短期死亡率,
Lille
积分公式中加入了治疗
7 d
后的疗效。法国
Louvel
等对
332
例重症
AH
患者(
Maddrey>=32
)进行前瞻性研究,以选择合适的积分模型预测治疗效果,评估
6
个月生存率。这些患者中男性
55.9%
,腹水
74.2
%,肝性脑病
24.3%
,年龄
50.5
岁,饮酒
100 g/d
,
PT 20.9 s
,
INR 1.9
,
AST 109 IU/L
,白蛋白
25 g/L
,胆红素
15.6 mg/dL
,肌酐
0.86 mg/dL
,给予
40 mg/d
强的松龙治疗,同时分别记录治疗
1 d
和
7 d
后各积分的数值,结果发现
ABIC
和
MELD
积分更适合于临床症状的评估,
Lille
积分则能较准确地预测
6
个月后的治疗效果。法国
Louvet
等根据
美国指南推荐,使用
肾上腺皮质类固醇治疗
641
例酒精性肝炎患者,这些入组患者
Lille
积分的平均值为
0.29
,根据患者对激素的应答反应分为三组:完全有效组(
<35%
,
Lille
积分
<0.16
)、部分有效组(
35%
~
70%
,
Lille
积分
0.16
~
0.56
)和无效组(
>70%
,
Lille
积分
>0.56
),三组临床参数(性别、
AST
、酒精饮用量、腹水、肝性脑病等)均无差异。
6
个月后三组的生存率分别为(
87.7±2.3
)
%
、(
69.5±3.3
)
%
和(
20.8±3.1
)
%
,其中无效组中死亡发生显著提前。临床结果证实完全有效组(
Lille
积分
<0.16
)为低死亡风险组,提示不需要额外治疗,部分有效组(
Lille
积分
0.16
~
0.56
)属于中等死亡风险组,能从激素治疗中部分获益,而无效组(
Lille
积分
>0.56
)为高死亡风险组,这类患者应尽早肝移植等治疗。
对于肝硬化慢性肝功能衰竭患者,我们常用
Child-Pugh-Tcotte
分级法或
MELD
积分法评价其肝功能,这些方法都依赖于肝酶、乳酸、脂质及糖代谢和其它脏器功能,不能提供预测因子。法国
Amathieu
等通过分析
169
例患有酒精性肝病的住院患者,提出通过血清质子
NMR
光谱学了解其糖脂代谢情况,以评估酒精性肝病肝硬化患者慢性肝衰的程度。
五、
治疗
肠源性内毒素促进
TNFα
等炎症细胞因子增加,在酒精性肝病中起了重要作
用。马萨诸塞州
Ambade
等早先研究发现在肝巨噬细胞中,慢性酒精暴露会引起
LPS
诱导的
Hsp90 mRNA
和蛋白高表达。
Hsp90
被称为酒精性肝损的伴侣分子,其抑制剂具有抑制
LPS
诱导产生
TNFα
的功能。
Ambade
等通过使用
HSP90
抑制剂(格尔德霉素衍生物,
17-DMAG
)成功地下调肝脏细胞中由
LPS
诱导的
CD14 mRNA
表达,同时减弱巨噬细胞
TNFα
促动剂活性。因此,他们提出将
17-DMAG
作为
HSP90
抑制剂可应用于减轻由
LPS
产生的酒精性肝功能损害。
美国
Ki
等发现在酒精喂养的大鼠肝组织或酒精性肝炎患者中
IL-22R1
表达量增加,
IL-22
无法
测出,给予加用
IL-22
后肝脏
STAT3
基因活化,肝功能得到改善且未发现不良反应。进一步研究证实,
IL-22
属于
IL-10
家族细胞因子,由
Th17
、
NK
细胞产生,不仅能下调肝细胞中脂肪酸转运蛋白的表达,同时能上调抗氧化因子、抗凋亡基因和抗细菌基因,因此在控制细菌感染、激素调节及组织修复方面有着重要作用,可作为潜在的酒精性肝病治疗方法。
六、
其他
少量或适当饮酒可降低心血管事件发生率,减少糖尿病进展风险。日本
Hiramine
等甚至提出酒精是肝病的保护因子,适当饮酒可以防止脂肪肝(
FL
)。他对国内
9 886
名
30
~
69
岁的男性进行饮酒量和饮酒方式的问卷调查,按饮酒量分为不饮酒组(
0 g/d
)、少量组(
<20 g/d
)、中等组(
20~59 g/d
)和大量组(≥
60 g/d
),结果发现
FL
的发病率呈
U
形曲线,中等组发病率最低(
35.9%
),时常饮酒(≥
21 d/
月)与
FL
负相关,不常饮酒或仅减少饮酒量无利于降低
FL
发病风险。 |