2010年美国肝病学会肝细胞癌诊疗指南介绍

【 First author 抯 address 】     Institute of Liver Diseases,   Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China  

Corresponding author: LIN Ju-sheng, Email: jslin@tjh.tjmu.edu.cn  

美国《 Hepatology》杂志于 2010年 7月在线发布了由 Bruix和 Sherman 共同执笔的美国肝病学会肝细胞癌（ HCC）诊断与治疗的临床实践指南，经历若干小修改后正式刊出 [1] 。现摘译指南中推荐的建议及部分重要的图表。  

1 ．基于研究设计的证据分级：见表 1。  

表 1   基于研究设计的证据分级

等级                                  定义

Ⅰ                                      随机对照试验

Ⅱ -1                                  非随机对照试验

Ⅱ -2                                  队列或病例对照分析研究

Ⅱ -3                                  多时间序列结果的非对照试验

Ⅲ                                      权威专家意见描述性流行病学研究

2 ． HCC的监测：涉及到的术语定义，见表 2。  

表 2   肝细胞癌监测用到的术语定义

术语                   定义  

筛查                  对肝细胞癌高危人群进行诊断性检查，不包括为

                           其他原因怀疑肝细胞癌者

监测              重复定期进行筛检

加强随访          当监测检查结果异常时为排除肝细胞癌的诊断所需

                           要的系列检查。除额外的诊断检查项目外，检查时

                           间间隔也比监测更短，因为担心癌症已经存在

领先时间偏倚 早期确诊患者的生存率明显高于症状出现后确诊

                           患者的生存率。如果没有严格对照，监测研究表

                           现的生存改善可能只是因为确诊时间领先

长度偏倚                                             由于监测优先发现生长缓慢的肿瘤而使生存率明显  

                                                                              偏高。在筛检的间期进展更快的癌肿可能因为发展  

                                 太快而失去治疗的机会  

3 ． HCC的高危人群应予以监测（等级Ⅰ）。高危人群，见表 3。  

表 3   推荐进行 HCC监测的人群和患 HCC风险增加、但监测效果尚不确定的人群

人群                                                                            监测有效果的发病率阈值（ >0.25增加的寿命年） (%/年 ) HCC的发病率

建议监测人群                                                                                                                                                      

  ＞ 40岁的亚洲男性乙型肝炎患者                                                                   0.2                                                 0.4%～ 0.6%/年

  ＞ 50岁的亚洲女性乙型肝炎患者                                                                   0.2                                                 0.3%～ 0.6%/年

  有 HCC家族史的乙型肝炎患者                                                                       0.2                                                 高于无家族史者

  非洲 /北美非裔的乙型肝炎患者                                                                     0.2                                                 在早年更容易患 HCC

  有肝硬化的乙型肝炎患者                                                                              0.2～ 1.5                                        3%～ 8%/年

  丙型肝炎肝硬化                                                                                             1.5                                                 3%～ 5%/年

  4期原发性胆管性肝硬化                                                                                1.5                                                 3%～ 5%/年

  遗传性血色素沉着症肝硬化                                                                           1.5                                                 尚不确定，可能 >1.5%/年

  α 1-抗胰蛋白酶缺乏肝硬化                                                                            1.5                                                 尚不确定，可能 >1.5%/年

  其他类型肝硬化                                                                                             1.5                                                 尚不确定

不确定监测效果的人群                                                                                                                                      

  ＜ 40岁（男性） /50岁（女性） 的乙型肝炎患者                                         0.2                                                 <0.2%/年

  丙型肝炎患者伴 3期肝纤维化                                                                         1.5                                                 <1.5%/年

  非硬化型非酒精性脂肪性肝病 1.5    <1.5%/年  

4 ．对排队等待肝移植的患者应进行 HCC筛检，因为在美国一旦发生 HCC则有更高的肝移植优先权，且他们可能已患 HCC并超出等待标准但未被医师发现（等级Ⅲ）。  

5 ．应采用超声对 HCC进行监测（等级Ⅱ）。  

6 ．患者应每隔 6个月进行一次筛查（等级Ⅱ）。  

7 ．无需因患者罹患 HCC的风险增加而缩短监测间隔时间（等级Ⅲ）。  

8 ．超声筛检或监测发现结节时建议采取的处理方案：见图 1。  

9 ．超声检查发现＜ 1cm的结节，应每隔 3～ 6个月复查超声（Ⅲ）。若 2年内结节无增长，可恢复为常规监测间隔时间（Ⅲ）。  

10 ．肝硬化患者超声筛检发现＞ 1cm的结节，应行 4相多排螺旋 CT扫描或动态对比增强 MRI进一步检查。若为 HCC典型表现（动脉期血管增强、门静脉期或延迟期消退），应予 HCC治疗。若表现缺乏特异性或血管成像不典型，应用其他影像学检查方法行二次对比增强检查，或进行肝活组织病理学检查（等级Ⅱ）。  

11 ．小病灶的肝活组织病理学检查应请病理学专家进行评估。不能确认为 HCC的组织，应用所有可用标志物（ CD34、细胞角蛋白 7、磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3、热休克蛋白 70和谷氨酰胺合成酶等）进行染色，以提高诊断准确性（等级Ⅲ）。  

12 ．如果 HCC患者肝活组织病理学检查结果阴性，应每 隔 3～ 6个月对病变进行一次影像学检查，直至结节消失、增大或表现出 HCC的诊断性特征。若病变增大但仍不具备 HCC的典型特征，建议重新进行肝活组织病理学检查（等级Ⅲ）。  

13 ．为了最好地评价 HCC患者的预后，推荐分期系统 应考虑到肿瘤分期、肝功能和机体状况。评估预期寿命时，应考虑治疗的影响。目前，惟有巴塞罗那临床肝癌（ barce lona clinic liver cancer， BCLC）分期系统符合上述要求（等级Ⅱ）。见表 3。  

14 ． BCLC分期系统和相应治疗策略：见图 2。  

15 ．有单处病灶的患者，若无肝硬化或肝硬化但肝功能尚可，胆红素正常，肝静脉压力梯度 <10mmHg，可行外科切除（等级Ⅱ）。  

16 ．不推荐切除术前或术后的辅助治疗（等级Ⅱ）。  

17 ．符合 Milan标准的 HCC患者（单个肿瘤≤ 5cm，或多发肿瘤不超过 3个，且单个肿瘤≤ 3cm），肝移植是有效的治疗方案（等级Ⅱ）。若等待时间过长而使肿瘤进展以致失去排队等待资格，可选择活体肝移植（等级Ⅱ）。  

18 ． 对超出 Milan标准而放宽标准者，不做推荐（等级Ⅲ）。  

19 ．若等待时间＞ 6个月，可考虑术前治疗（等级Ⅱ）。  

20 ．不能接受手术切除的患者，局部消融是安全有效的治疗，可作为肝移植前的过渡治疗（等级Ⅱ）。  

21. 对于 <2cm的肿瘤，无水乙醇注射和射频消融同等有效。然而，无论任何大小的肿瘤，射频消融对坏死效应具有更高的预测性。另外，对于较大的肿瘤，射频消融的效果明显优于无水乙醇注射（等级Ⅰ）。  

22 ．大病灶或多病灶的非手术 HCC患者，尚未发生血管侵犯或肝外播散者，推荐肝动脉化疗栓塞为一线非根治性疗法（等级Ⅰ）  

23 ．不能接受切除、移植、消融或经动脉化疗栓塞，且肝功能储备尚可的患者，推荐索拉非尼作为一线选择（等级Ⅰ）。  

24 ．不推荐使用他莫昔芬、抗雄激素药物、奥曲肽或肝动脉结扎 /栓塞术（等级Ⅰ）。  

25 ． 90 Y 标记的玻璃微球进行放射栓塞可以导致广泛的肿瘤坏死且具有可接受的安全性。然而没有研究结果证明它能改善生存情况，因此，无法确定其临床价值。除进行临床试验外，不推荐作为进展期 HCC的标准疗法（等级Ⅱ）。  

26. 不推荐全身性或选择性动脉内化疗，不应将其作为标准治疗方案（等级Ⅱ）。  

参   考   文   献

[1]Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology, 2011, 53: 1020-1022.

（收稿日期： 2010-12-14）